Cuando nos encontramos ante una extremidad superior afectada, ya sea en parálisis braquial obstétrica, hemiplejias en adulto e infantil, o parálisis cerebral. La evidencia nos dice que uno de los tratamientos con más éxito sobre todo para ganar funcionalidad e integrarlo dentro del esquema corporal, es a través del entrenamiento intensivo basado en rutinas dentro del entorno, porque con ello se puede conseguir una reorganización cortical con sus correspondientes modificaciones cerebrales. Ya que a través de dicha terapia le damos un mayor uso al miembro superior afectado, gracias a la repetición de actividades.
Dichas actividades además, deben de ser estimulantes y significativas para el niño/adulto, a la vez que no supongan una gran frustración para que no sean rechazadas, realizar las actividades en progresión de dificultad, y en el caso de los niños adaptarnos a la etapa de desarrollo sensorio- motriz en la que se encuentre, ya que el tipo de prensión no es igual por ejemplo a los 4 meses en los que empieza la prensión, como a los 7 en los que empieza a aparecer la pinza fina. Conocer las etapas de desarrollo nos ayudará así a plantearnos el tipo de actividad que podemos proponer, así como a establecer los objetivos del tratamiento a corto plazo.
También es importante que el entrenamiento sea activo y que ofrezca oportunidades de repetición, y que incluya la atención, la intención, motivación y cognición.
El protocolo de intervención que se utiliza actualmente es CIMT (constraint induced movement therapy) osea terapia restrictiva, o terapia de movimiento inducido por restricción + HABIT (hand arm bimanual training) osea terapia intensiva bimanual.
El programa de intervención se inicia con una restricción del lado sano, para realizar actividades unilaterales con el miembro superior afectado, con lo que queremos conseguir integrar ese miembro en el esquema corporal y aumentar su funcionalidad y el uso espontáneo de este, y no tanto que el movimiento sea perfecto.
Hay diferentes protocolos según la edad y la afectación, pero el que más se utiliza (en niños) es un entrenamiento de actividades 2 horas/día, pero no seguidas, de lunes a viernes y durante un periodo de 8 semanas. Los profesionales proponemos una serie de actividades para desarrollarlas en el entorno del niño, de manera que se necesita una involucración de la familia, ya que buscamos que las tareas sean lo más cotidianas y significativas para el niño, durante ese tiempo de actividad es cuando colocamos la restricción en el lado sano. Aunque si que podemos realizar la sesión inicial en el centro para ver cómo tolera la restricción, o alguna sesión durante el tratamiento para ir supervisando la evolución, aunque lo ideal es que realice la mayor parte de las actividades en su entorno diario.
En el caso de los adultos se aplica la restricción y las actividades durante más tiempo al día, ya que la plasticidad neuronal es menor que la de un niño, y por eso necesitamos más tiempo y más cantidad de repetición para que haya cambios a nivel neuronal.
Hay diferentes tipos de restricción, desde la más sencilla que se hace envolviendo la mano sana con film, con una venda, colocando un guante… hasta otra más elaboradas como una férula de termoplástico.
También existen campamentos enfocados a niños con afectación de un miembro superior, en los que se realiza terapia intensiva, pero en grupo, lo cual puede ser muy enriquecedor.
Después de las semanas de terapia restrictiva se pasa a realizar un protocolo de terapia bimanual para reforzar el uso de ese miembro afectado incluyéndolo ya en actividades bimanuales, de forma que sea capaz de interactuar con el miembro sano. Ya que si lo pensamos, la mayoría de las actividades diarias que realizamos necesitan la coordinación y el uso conjunto de ambas manos, como puede ser; abrocharse botones, cremalleras, abrir un brick, cocinar, abrir una botella…
Hay 2 tipos de terapia bimanual:
- BIM es terapia bimanual sin restricciones.
- HABIT terapia bimanual que estructuramos de manera que le damos un rol diferente a cada mano en cada actividad. Por ejemplo la mano afecta sujeta una bolsa, y la sana va sacando caramelos de ella. En este caso la mano afecta está haciendo de estabilizadora. O con la mano sana sujetas una cacerola, y con la afecta removemos con un cucharón, en este caso le estoy dando el rol de manipuladora a la mano afecta.
La terapia bimanual se realiza 2 semanas después de la terapia restrictiva, 2 horas/día de lunes a viernes durante 9 semanas.
Los profesionales a la hora de aplicar estas terapias debemos tener en cuenta que:
- Existen unos criterios de inclusión y de exclusión para realizar la terapia.
- Debemos de pasar previamente una serie de escalas específicas, para poder valorar la situación basal del niño/adulto, y así poder plantearnos los objetivos a conseguir.
- Hacer una planificación personalizada de tratamiento teniendo en cuenta el entorno y las características del paciente. Es aconsejable reunirse con las personas que tienen un contacto más cercano con el paciente (padres, familia, cuidador, profesores…) para poder explicarles cómo realizar las actividades, y a la vez tener un feedback de cómo se van desarrollando (qué es lo que más le cuesta, qué éxitos ha habido…) ya que como comenté anteriormente lo ideal es realizar las actividades propuestas en su entorno habitual, y mediante la comunicación podremos ir adaptando o cambiando las actividades propuestas, según la necesidad.
- Las actividades que vamos a plantear así como su progresión de dificultad, y adaptarnos a la edad del niño y a sus rutinas habituales.