Si bien no debemos caer en el error de aislar o compartimentar el cuerpo humano cuando hablamos de la práctica clínica, el miembro superior siempre ha sido un quebradero de cabeza para los terapeutas. Su complejidad tanto a nivel estructural como funcional nos lleva a una rehabilitación más difícil, precisa y duradera en el tiempo.
Cuando una persona padece como secuelas una hemiparesia derivado de un ICTUS o cualquier tipo de daño cerebral como TCE (traumatismo craneoencefálico), el miembro inferior mejora “generalmente” más rápido y con una intervención “más global” si lo comparamos con el miembro superior de esa misma persona (75-83% de los pacientes que sobreviven a un ictus aprenden a caminar posteriormente)http://stroke.ahajournals.org/content/29/4/785.short
Esto adquiere cierto sentido cuando pensamos en la motilidad de ambos segmentos. El miembro inferior posee movimientos más toscos y globales, su función principal es la de soporte de la carga que ejerce el cuerpo y la locomoción, mientras que por el contrario el miembro superior presenta movimientos cada vez más precisos según avanzamos hacia la parte más distal. Tiene función de agarre grueso (coger una caja) pero también de agarre fino (al coger un alimento con o sin cubiertos), tiene un componente social que se observa durante conversaciones en forma de gestos y de interacción general con el entorno (exploramos principalmente con nuestras manos), el componente sensorial juega un papel muy importante en la mano, exploración del entorno, regulación emocional etc. http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD006331/full
Su disposición anatómica muscular y biomecánica hace que la coordinación intra e intermuscular juegue un papel que muchas veces corre en nuestra contra por las inserciones y palancas que intervienen.
Debemos tener un amplio conocimiento en este sentido para que durante las sesiones esté actuando aquello que queremos y no aparezcan de forma sutil pero desfavorecedoras muchas veces, las compensaciones.
Cuando nos adentramos en el nivel más distal todo se complica aún más. Tras un daño cerebral conseguir una movilidad tan fina y coordinada de todos los dedos sobre su eje y en diferentes planos se plantea inalcanzable para un alto porcentaje de nuestros pacientes (5-20 % alcanzan una plena funcionalidad del miembro superior superior) , http://stroke.ahajournals.org/content/34/9/2181.short (siempre depende de la lesión, evolución, estado basal previo ect) lo que comprometerá la funcionalidad del segmento corporal y en ocasiones la independencia de la persona para ciertas AVD´s (actividades de la vida diaria).
Cuando va pasando el tiempo aparecen problemas de otras estructuras corporales que debemos tener muy presentes y donde la especialidad en patología neurológica del terapeuta va a caballo de la especialidad en patología traumatológica.
La inmovilidad por falta de activación como el aumento del tono patológico en miembro superior afectan a estructuras articulares como pueden ser bloqueos articulares, de sistema nervioso periférico, un no deslizamiento de nervios que contribuyen a la alteración de la movilidad, restricciones o adherencias del sistema fascial, edemas, alteraciones tendinosas, circulatorias…
Esto compromete la organización del tratamiento, ya que una intervención puramente basada en teorías de aprendizaje y control motor no abordarán las complicaciones estructurales que pueden aparecer (características del cliente, de acuerdo al marco de trabajo de la terapia ocupacional) por lo que la movilidad voluntaria, controlada, coordinada y con fines funcional no será posible comprometiendo los objetivos terapéuticos y por tanto nuestro trabajo y el de nuestro paciente.
Imaginemos un paciente con una hemiparesia derecha con 5 años de evolución. Sin meternos en detalles sobre si hay o no espasticidad, hipertonía, hipotonía o similar, simplemente analizamos como se encuentra su muñeca después de 5 años con poco o nada de movimiento activo (en comparación con el número de veces que nosotros la movemos a lo largo del día), la falta del movilidad, cómo afecta a su retorno circulatorio, un tejido fascial que no ha experimentado los deslizamientos diarios que se producen en ajustes posturales durante un movimiento, el estado del nervio radial y/o cubital que han estado inmóviles esa media década, tendones flexores o extensores, o ligamento transverso del carpo que cruzan por la muñeca y que han estado rígidos,los receptores articulares que no han bombardeado estímulo propioceptivo al apoyarse el peso corporal en ese miembro superior, con todo esto (y un sinfín de complicaciones, tantas como personas con daño cerebral) es lógico que el terapeuta ocupacional invierta su tiempo de sesión en preparar las estructuras implicadas en un movimiento funcional que posteriormente intentará pedir para una actividad propositiva bien en aproximaciones o bien en actividad ocupacional en sí misma (AVD´s)
El trabajo de entender el movimiento y al paciente con patología neurológica por tanto gana complejidad, el terapeuta debe como comentaba anteriormente no solo formarse constantemente en avances y abordajes de la especialidad de neurorrehabilitación sino que la debe compaginar con una formación igual de constante en patologías traumatológicas y abordajes de intervención en las mismas e integrar cómo una afecta a la otra y viceversa (Lic. Luz Marina Lombillo Laferté, Lic. Susana Martínez Segón, Lic. Yusimí Serra Valdés, Dr. Liván Rodríguez MutuberríaComplications in hemiplegic stroke patients. Rev cubana med vol 53 no.2. Ciudad de la Habana abr- jun. 2014)
Cuando el daño cerebral o las secuelas son muy severas y la movilidad voluntaria y selectiva del miembro superior es muy difícil, aun en estos casos, no se debe abandonar un brazo. Puede ser que “nunca” vaya a sujetar un objeto o a ayudar en una tarea, quizás incluso colocarlo en simetría en actividades como la alimentación (donde la pauta es que el brazo más afecto esté encima de la mesa aunque no realice ninguna tarea) este desaconsejado porque imposibilita la alimentación o repercute en el tronco de una forma negativa, aun en estos casos el terapeuta o el familiar (previa formación) debe seguir proveyendo a la extremidad de estímulos y de referencias sensoriales que le integren en un esquema corporal adecuado (R. Hernández Mejías, J. A Fernández López, I. Rancaño García, y A. Cueto Espinar [2001] Calidad de vida y enfermedades neurológicas. Área de medicina preventiva y salud pública, Facultad de medicina, Universidad de Oviedo)
Quizás en casos, nuestras expectativas “bajen” de una pinza tridigital útil para coger un cubierto y favorecer la alimentación a una prensión central que siendo un movimiento que se aleja del “movimiento normal” (concepto Bobath) nos permite dar funcionalidad a la extremidad superior, integración en la rutina diaria y en el esquema corporal de la persona, trabajar movilidad selectiva de prono- supinación, trabajar componente sensitivo, alineación postural y simetría, segmentar la movilidad del miembro superior y que no se realice como un todo (pueden aparecer movimientos o patrones que no compartimentan el movimiento entorno a tres grandes articulaciones, sino que la persona que ha sufrido un ictus mueve su brazo con referencia de su hombro) y un largo etcétera pero… ¿y si por realizar este tipo de presa tres veces al día, en un movimiento funcional, estoy limitando la recuperación de una capacidad más compleja y fina y me estoy quedando un escalón por debajo?
Desde mi punto de vista, esta pregunta siempre se la debe hacer un buen terapeuta, siempre le debe suponer un quebradero de cabeza y una duda recurrente que aparece y reaparece durante las sesiones con el paciente, ya que en un momento determinado la elección de un producto de apoyo fue la decisión correcta pero meses después podemos pasar a una exigencia mayor en cuanto a movilidad activa y capacidades requeridas para una actividad funcional como puede ser la alimentación.
Hay una gran variedad de productos de apoyo o ayudas técnicas para el miembro superior y se realizan de acuerdo a lo comentado desde el principio, otros muchos pueden surgir de nuestro razonamiento clínico y conocimiento del cuerpo humano por lo que podemos inventar o reinventar productos u objetos que faciliten el desempeño de nuestros pacientes, sin limitarnos simplemente a lo ya establecido.
